Марголина, Забненкова: Современные методы коррекции гиперпигментаций

Автор: Ольга Забненкова, к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории по изучению репаративных процессов в коже ММА им. И. М. Сеченова, руководитель УМЦ ВНИИМИ (Россия)

Источник: KOSMETIK international journal, №1/2009, стр. 18-24 

Влияние на меланогенез

Выраженность и активность пигментообразования в коже зависит от многих факторов.

1. Генетическая предрасположенность. Количество меланоцитов, тип синтезируемого меланина (эумеланин или феомеланин), а также равномерность распределения пигмента генетически детерминированы и определяют индивидуальный фототип кожи человека. Количество меланоцитов по отношению к кератиноцитам в эпидермисе может составлять от 1:4 до 1:10. У людей с черной кожей (IV фототип) меланин распределен равномерно по всему эпидермису от базального слоя до рогового, а в кератиноцитах – распределен достаточно равномерно в виде крупных меланосом эллиптической формы, надежно закрывающих ядро клетки. В коже кавказоидов меланосомы сосредоточены преимущественно в базальном слое и располагаются не поодиночке, а в виде меланосомальных комплексов, окруженных общей мембраной.
2. Гормональный статус. Наиболее важное значение на меланогенез оказывают тироксин и тиронин, АКТГ, эстрогены, меланостимулирующий гормон (синтезируемый непосредственно кератиноцитами эпидермиса под воздействием УФ-радиации, других повреждений, нейропептидов и проч.).
3. Интенсивность ультрафиолетового излучения. Инфракрасное и рентгеновское излучение также могут инициировать пигментообразование.
4. Медиаторы воспаления. Облученные УФ кератиноциты секретируют преимущественно интерлейкин-1, эндотелеин-1 и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор. Данные цитокины в концентрации 1-100 нм стимулируют синтез ДНК в культуре меланоцитов. Таким образом, УФ-излучение может стимулировать меланогенез не прямо, а опосредованно через цитокины, вырабатываемые другими клетками. Синтез меланина усиливается также окисью азота (NO), синтезируемой макрофагами. Повышение NO наблюдается при любой воспалительной реакции, что объясняет появление и развитие поствоспалительной гиперпигментации. Таким образом, к усилению меланогенеза должно приводить любое воздействие, при котором происходит повреждение клеток, появление свободных радикалов и активация иммунной системы.
5. Применение фотосенсибилизаторов также нередко становится основной причиной появления гиперпигментации.
6. Витамины и микроэлементы. Витамины В1, В2, С, пантотеновая кислота, медь, железо, цинк играют важную роль в синтезе меланина.

Гипо- и гиперпигментации

Патология меланогенеза может быть связана как с активизацией функциональной активности меланоцитов и накоплением пигмента (гиперпигментации кожи) (табл. 1), так и с подавлением, и в ряде случаев даже гибелью, пигментный клеток, что приводит к формированию очагов гипо- и депигментации.

Табл. 1

Гипопигментации в клинической практике встречаются значительно реже, чем гиперпигментации. Они наблюдаются при:

• витилиго,
• невусе Сеттона,
• разноцветном лишае,
• сухой стрептодермии,
• атрофических изменениях кожи при склеродермии и пр.,
• осложнениях при проведении ряда косметических и дерматохирургических процедур: глубокого фенолового пилинга, лазерной шлифовки, дермабразии, фототерапии (фотоэпиляции).

Как избавиться от пигментации (какие анализы нужны)

Коррекция гиперпигментаций представляет определенные трудности. Эффективность же проводимой отбеливающей терапии зависит от целого ряда моментов.

1. Правильная постановка диагноза, которая позволит выяснить провоцирующие факторы, лежащие в основе появления и/или усиления пигментации (см. таблицу 1)
2. Индивидуальная программа отбеливания, включающая как проведение профессионального ухода и ряда отбеливающих процедур (химических пилингов, фототерапии, мезотерапии и пр.), так и домашний уход за кожей, заключающийся в ежедневном длительном применении солнцезащитных, отбеливающих, антиоксидантных и др. кремов.
3. Лечение сопутствующих заболеваний (гормональной дисфункции, печеночной недостаточности и пр.), инициирующих гиперпигментацию, прекращение приема фотосенсибилизаторов.
4. Категорическое исключение избыточной инсоляции.

Программа отбеливания всегда включает в себя несколько направлений

1. Блокада УФ-индуцированного меланогенеза.
2. Непосредственное отбеливание (химические пилинги, фотототерапия, мезотерапия и др. методы, направленные на уменьшение содержания меланина в эпидермисе, разрушение меланоцитов, а также применение профессиональных отбеливающих средств).
3. Блокада синтеза нового меланина.

Блокада УФ-индуцированного меланогенеза

Защита кожи от избыточного воздействия УФ-лучей является не менее важной задачей и направлением в терапии, чем проведение каких-либо профессиональных косметических процедур, так как УФ-индуцированный меланогенез может свести на нет все достигнутые ранее результаты. Это связано с тем, что у пациентов с такой патологией склонность к формированию пигментации будет наблюдаться в течение всей жизни.

Рекомендуя избегать «избыточной инсоляции» и использовать солнцезащитные фильтры, необходимо помнить следующие правила.

Категорически исключить избыточную инсоляцию – забыть, что такое солярии и прямые лучи солнца, поскольку ни один фильтр (даже с «тотальной защитой») не экранирует 100% УФ-лучей.

Обязательно использовать солнцезащитные фильтры в период повышенной солнечной активности – с середины февраля (!) до октября. Степень защиты фильтра (SPF – фактор защиты от солнечного ожога, характеризует степень защиты кожи от лучей УФ-В;

IDP – немедленное появление темной пигментации, характеризует степень защиты кожи от лучей УФ-А;

PPD – постоянное наличие темной пигментации, характеризует степень защиты кожи от лучей УФ-А) должна быть не менее 30. Выбирая фильтр, необходимо обязательно обращать внимание на его химический состав. Он должен быть комбинированным, т. е. содержать минеральные (физические) факторы защиты (оксид цинка, двуокись титана, оксиды железа) и химические (циннаматы (октилметоксициннамат), бензофенон, салицилаты, производные камфоры (метилбензилиденкамфора), урокаиновая кислота, октилтриазон). Физические частицы отражают, рассеивают УФ-лучи, они особенно эффективны в отношении УФ-В спектра, не вызывают аллергических реакций, стабильны. Химические – позволяют блокировать и лучи УФ-А, и УФ-В, но теряют свою активность в результате поглощения квантов света. В настоящее время наиболее эффективными комбинированными фильтрами являются Парсол®, Мексорил®, а также комбинация октилметоксициннамата и окиси цинка.

Современные солнцезащитные кремы помимо фильтров также должны содержать антиоксиданты, противовоспалительные вещества. Это связано с тем, что даже небольшое количество квантов света способно вызвать образование свободных радикалов и развитие воспалительной реакции. В ответ на воспаление кератиноциты (эпидермальные клетки) синтезируют провоспалительные медиаторы (интерлейкин-1, эндотелеин-1 и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор), которые активизируют меланоциты и инициируют синтез меланина.

По возможности пациентам с гиперпигментациями не назначать фотосенсибилизаторы: системные ретиноиды, пероральные контрацептивы, тетрациклины, сульфаниламиды, барбитураты (например, фенобарбитал входит в состав валокардина), сульфаниламиды, псоралены, блеомицин, фуропумарины, 5-фторурацил, а также стероидные кремы, эфирные масла (бергамотовое, цитрусовые – могут входить в состав духов, антицеллюлитных средств), деготь, нефтепродукты и проч.

Отбеливание: методы и средства

Все современные профессиональные средства и методы, используемые для коррекции гиперпигментаций, можно условно разделить на группы:

• отшелушивающие процедуры (химические пилинги),
• фототерапия (IPL-системы),
• мезотерапия,
• фонофорез с аскорбиновой кислотой (20%),
• профессиональный и домашний косметический уход.

Рассмотрим их подробнее.

Химические пилинги

В основе химических пилингов могут находиться различные активные компоненты:

• фенол,
• альфагидроксильные кислоты (гликолевая, молочная, яблочная, винная, лимонная),
• комплексы (комбинированные препараты, содержащие гликолевую и салициловую кислоты),
• фитиновая кислота,
• миндальная кислота,
• резорцин (пилинг Джейснера),
• трихлоруксусная кислота (до 15%),
• салициловая кислота (10–20%),
• ретиноевая кислота (2%–5%–10%),
• бодяга.

1. Феноловые пилинги – самые эффективные методы коррекции гиперпигментаций в связи с тем, что фенол обладает селективной цитотоксичностью в отношении меланоцитов. Однако на сегодняшний день не урегулированы юридические аспекты, разрешающие применение фенола в эстетической медицине.
2. Поверхностные химические пилинги альфагидроксильными кислотами (АНА) рекомендуются как одни из основных процедур при коррекции гиперпигментаций. Это связано с тем, что АНА обладают выраженной отшелушивающей способностью, что позволяет достигнуть хороших эстетических результатов. Помимо этого, такого рода пилинги достаточно просты в проведении, безопасны, не токсичны, не обладают системным действием, реабилитационный период отсутствует, что позволяет рекомендовать их пациентам с гиперпигментациями различного генеза. В последнее время стали появляться новые виды поверхностных химических пилингов – фитиновые, миндальные, полигидроксикислотные. Но по отшелушивающей активности они уступают гликолевым пилингам. Основным недостатком поверхностных химических пилингов является отсутствие влияния на меланогенез, в связи с чем проведение только поверхностного химического пилинга не всегда позволяет достичь полной коррекции гиперпигментации. В этом случае рекомендуется комбинированная терапия, включающая в себя проведение химических пилингов с фототерапией, мезотерапией и проч.
3. Ретиноевые пилинги являются одними из наиболее эффективных. Это связано с тем, что ретиноевая кислота не только вызывает выраженную десквамацию, но и угнетает активность тирозиназы, снижая тем самым риск развития поствоспалительной гиперпигментации.
4. Пилинг Джейснера и ТСА-пилинги являются высокоэффективными при коррекции дисхромий (поствоспалительной гиперпигментации), но у пациентов с пигментными пятнами они не только могут спровоцировать усиление пигментации, но и нередко приводят к появлению новых пигментных пятен (поствоспалительная гиперпигментация). Именно поэтому проведение такого рода пилингов требует тщательной предпилинговой подготовки.

Общие правила для проведения процедуры химического пилинга у пациентов с гиперпигментациями

1. Строгая сезонность: оптимальный период – с октябрь по январь
2. Обязательно длительная предпилинговая подготовка: 2 недели перед проведением поверхностных пилингов и до 4 недель при проведении поверхностно-срединных пилингов. Для уменьшения риска развития поствоспалительной гиперпигментации рекомендуется использовать блокаторы тирозиназы (койевая, аскорбиновая, азелаиновая кислоты и проч.).
3. При проведении ТСА-пилинга для коррекции пигментных пятен не рекомендуется использовать концентрации трихлоруксусной кислоты выше 15% – это позволяет значительно снизить риск развития поствоспалительной гиперпигментации.
4. В постпилинговый период (1–5 дней) рекомендуется применение антиоксидантов (?-токоферола, ?-каротина, убихинона, аскорбилфосфат магния, селена, мелатонина, N-ацетилцистеина, фитоэстрогенов и проч.) – это позволит уменьшить выраженность воспалительной реакции и уменьшить риск развития поствоспалительной гиперпигментации

Фототерапия (IPL-системы)

Это один из наиболее эффективных методов коррекции гиперпигментаций. Воздействие селективного импульсного света приводит к нагреву хромофора (меланина) и последующей его коагуляции и дезинтеграции. Количество сеансов – от 3 до 5, периодичность проведения – 1 раз в месяц. Интенсивность светового потока подбирается индивидуально. При правильном режиме непосредственно сразу после проведения процедуры отмечается потемнение участка гиперпигментации, и в течение 1–2 недель возможно незначительное шелушение. Преимущество фототерапии не только в высокой эффективности метода, но и в том, что в результате повреждения активных меланоцитов значительно снижается риск рецидива пигментации в период избыточной инсоляции.

Мезотерапия

Преимущество данного метода – возможность проведения как в осенне-зимний период, так и в период активной инсоляции. Для проведения мезотерапии рекомендуется использовать аскорбиновую кислоту концентрации 10–20%. Благодаря тому, что аскорбиновая кислота восстанавливает бесцветные предшественники меланина и угнетает активность тирозиназы, данный метод позволяет не только получить отбеливающий эффект, но и предотвращает усиление пигментации. Мезотерапию аскорбиновой кислотой можно проводить с целью отбеливания гиперпигментаций различного генеза, но особенно эффективен метод при сетчатой пойкилодермии лица и шеи (дерматоз, характеризующийся формированием в период менопаузы атрофии кожи лица, шеи, декольте
с множественными красно-коричневыми сетчатого вида пигментациями и многочисленными телеангиоэктазиями). Мезотерапия может проводиться как самостоятельная процедура, так и комбинироваться с химическими пилингами.

Фонофорез с аскорбиновой кислотой (20%)

Клиническая эффективность отбеливания при данном методе обусловлена тем, что УЗ-волны не только усиливают пенетрацию аскорбиновой кислоты в эпидермис, но и сами способствуют разрушению меланосомальных комплексов и их распаду на более мелкие фрагменты. Это способствует пиноциозу меланосом кератиноцитами и более быстрому их выведению. Фонофорез возможно сочетать и с химическими пилингами, и с фототерапией. Для достижения хорошего клинического эффекта мы проводим 10 сеансов фонофореза с перерывами между сеансами в один день. Наши клинические наблюдения показали, что наиболее эффективным является проведение фонофореза с применением постоянного режима при мощности до 2,0 Ватт (в то время как при обычном проведении фонофореза в эстетической медицине используются более «мягкие» параметры – импульсный режим, интенсивность 1–1,5 Ватт).

Профессиональный и домашний косметический уход

Уход с помощью косметических средств прежде всего зависит от входящих в состав препаратов активных компонентов. В первую группу входят активные компоненты косметических средств, обладающие селективной цитотоксичностью в отношении меланоцитов. Они являются наиболее эффективными из всех «отбеливающих» препаратов, т. к. повреждают либо меланоциты (клетки, синтезирующие меланин), либо непосредственно сам пигмент.

1. Фенол. Обладает селективной цитотоксичностью в отношении меланоцитов (подавляет синтез ДНК и РНК пигментных клеток), подавляет активность тирозиназы. Таким образом воздействует на все основные факторы, необходимые для синтеза меланина. В профессиональных косметических средствах концентрация фенола, как правило, составляет 1,5–3% (хотя нередко производители скрывают концентрацию фенола в препарате).Особенности применения: фенол обладает системным действием (гепато-, нефро- и кардиотоксическим). Несмотря на то что концентрация фенола невысока и количество препарата, попадающего в системный кровоток, минимальна, категорически запрещено применение фенола для беременных и кормящих женщин, пациентов с сопутствующими заболеваниями почек, печени, страдающим нарушением сердечного ритма.Крайне неприятным осложнением при применении фенола является стойкая депигментация – результат гибели меланоцитов. Это осложнение достаточно часто встречается при лечении поствоспалительной гиперпигментации после ТСА-пилингов, а также у пациентов с тонкой кожей. Причина – неконтролируемая пенетрация фенола (даже в такой низкой концентрации) с развитием химического ожога и депигментацией кожи. Именно поэтому не рекомендуется использовать препараты, содержащие фенол, в постпилинговый период.
2. Гидрохинон. По своей отбеливающей активности уступает только фенолу, но системное токсическое действие выражено слабо. Механизм отбеливающего эффекта аналогичен фенолу. Концентрация гидрохинона в отбеливающих препаратах колеблется от 1% до 4%.Особенности применения: при длительном применении (более 2–4 месяцев) возможно развитие контактного дерматита, особенно при нанесении на участки с тонкой кожей (периорбитальная область). Использование гидрохинона более 6 месяцев (особенно в весенне-летний период) может привести к формированию необратимых изменений кожи – охронозу (атрофия кожи с венчиком гиперпигментации, развитию которой предшествует усиление гиперпигментации на участках кожи, обрабатываемых кремом с гидрохиноном). Учитывая возможность раздражающего эффекта гидрохинона, не рекомендуется использовать данные косметические средства в пред- и постпилинговые периоды.
3. Арбутин. Представляет собой гликозилированный гидрохинон. Несмотря на то, что по своей активности уступает и фенолу, и гидрохинону, он не оказывает системного действия, не вызывает раздражение на коже даже при длительном применении. Именно поэтому очень часто входит в состав отбеливающих кремов.
4. Аскорбиновая кислота. Восстанавливает бесцветные предшественники меланина (ДОФА-хром до ДОФА-хинона), угнетает активность тирозиназы. В состав отбеливающих кремов входит в виде солей – аскорбил-фосфат магния или аскорбил альмитата.
5. Особенности применения: аскорбиновая кислота при наружном нанесении не обладает клинически выраженным отбеливающим эффектом. Именно поэтому более эффективным является проведение фонофореза с аскорбиновой кислотой 2–5%, либо мезотерапии с 10–20% аскорбиновой кислотой, либо электрофореза или безынъекционной мезотерапи (Body Oxy Jet, Oxy Mega Station). Вышеперечисленные методы особенно рекомендуются перед проведением поверхностно-срединных пилингов (в период предпилинговой подготовки) и в весенне-летний период.
6. Азелаиновая кислота. Блокирует синтез ДНК и РНК меланоцитов, угнетает активность тирозиназы. В составе косметических и лекарственных препаратов концентрация может колебаться от 5% до 20%.
7. Особенности применения: отбеливающий эффект выражен слабо. Азелаиновая кислота используется с целью блокады меланогенеза перед проведением срединных пилингов либо в весенне-летний период.
8. Пергидроль. Особенности применения: крайне редко используется в эстетической медицине в связи с выраженным раздражающим действием на кожу, но если вы хоть раз пытались перекрасить волосы и стать блондинкой – сомнений в эффективности данного вещества у Вас не возникнет.

Во вторую группу входят компоненты, угнетающие меланогенез и предотвращающие появление и/или усиление пигментации в весенне-летний период. Препараты данной подгруппы не обладают клинически заметным отбеливающим эффектом, но они позволяют значительно снизить риск развития гиперпигментации после проведения химических пилингов, перед периодом активного солнца (январь–февраль–март). Продолжительность применения должна составлять не менее 1,5–2 месяцев.

1. Койевая кислота. Является ингибитором тирозиназы, также связывает ионы 2-валентного железа, помимо этого обладает умеренным отшелушивающим и антиоксидантным действием. Используется в концентрации 3–5%. Особенно эффективно сочетание койевой кислоты с гликолевой или другими АНА-кислотами. Возможные осложнения – аллергические реакции – достаточно редки.
2. Азелаиновая кислота. Механизмы действия см. выше. Из особенностей применения необходимо отметить возможное умеренное жжение, покраснение и легкое шелушение (при концентрации выше 10%), что может ограничивать применение азелаиновой кислоты для пациентов с тонкой кожей, а также в постпилинговый период. Не рекомендуется использовать высокие концентрации (10% и выше) при проведении гликолевых пилингов (50%–70%), так как азелаиновая кислота усиливает пенетрацию АНА-кислот.
3. Ретиноевая кислота (0,05–0,1%), ретинальдегид – ингибируют тирозиназу, а также подавляют пиноцитоз меланосом кератиноцитами и ускоряют обновление эпидермиса. Невысокие концентрации ретиноевой кислоты (0,05–0,1%) требуют длительного применения (3–6 месяцев). Особенности применения: возможно появление эритемы красно-кирпичного цвета и шелушения (Ретин-А дерматит), обострение акне. Необходимо помнить, что ретиноиды (в том числе и топические) являются фотосенсибилизаторами (поскольку уменьшают толщину рогового слоя), поэтому их применение ограничено осенне-зимним сезоном.
4. Экстракт корня солодки. Содержит активное вещество глабридин, ингибирующий тирозиназу. Не обладает раздражающим действием, что позволяет использовать его для пациентов с тонкой, чувствительной кожей,  а также в постпилинговый период.
5. N-ацетилцистеин. Вещество с выраженным антиоксидантным действием, помимо этого встраивается в синтез меланина и инициирует синтез феомеланина (светло-коричневого, рыжего пигмента) взамен эумеланина (темно-коричневого).
6. Аскорбиновая кислота и арбутин – см. выше.

Как правило, все отбеливающие косметические средства представляют собой сочетание отшелушивающих (гликолевая 4–8% или молочная кислоты), отбеливающих средств (гидрохинон 2–4%, арбутин) и ингибиторов тирозиназы (азелаиновая, койевая кислоты или арбутин). Это позволяет уменьшить концентрацию раздражающих веществ и при этом воздействовать на все основные этапы отбеливания. Отличие профессиональных косметических средств от обычных – более высокие концентрации, насыщенная комбинация и компоненты, не разрешенные к применению в косметических препаратах, в частности гидрохинон и фенол.

Заключение.

Коррекция гиперпигментаций – это длительная постепенная терапия, включающая в себя как проведение косметологических процедур (фототерапии, химических пилингов, мезотерапии и проч.), так и постоянное применение отбеливающих, солнцезащитных препаратов. Правильная постановка диагноза, определение причин, приведших к развитию гиперпигментаций, грамотный и комплексный подход поможет достичь положительного клинического эффекта.

Литература.

• Кошевенко Ю. Нарушения пигментации в косметологической практике. Часть 1. Гиперпигментации // Косметика и медицина. – 2001. – № 1. – с. 15–23
• Марголина А., Петрухина А. Современные подходы к отбеливанию кожи. Часть 1 Меланины и кожа // Косметика и медицина. – 2001. – № 1. – с. 4–13
• Марголина А., Петрухина А. Современные подходы к отбеливанию кожи. Часть 2 Отбеливающие средства // Косметика и медицина. – 2001. – № 1. – с. 38–47
• Марголина А., Эрнандес Е. Новая косметология. Том 1 //М.: ООО «Фирма КЛАВЕЛЬ», 2005. – 424 с.
• Озерская О. С. Мезотерапия в дерматокосметологии // СПб.: ГИПП «Искусство России», 2003. – 296 с.
• Эвелин Су. Отбеливание кожи // Косметика и медицина. – 2002. – № 4. – с. 37–45

1. Не знаете, какой пилинг самый эффективный?
2. Марголина: что делать со стареющей кожей
3. Марголина, Эрнандес про старение. Факторы, ускоряющие старение.
4. Использование гидрокислот в регулярном уходе за кожей
5. Роль косметики 
6. Что сделать для придания им мягкости, упругости и чувственности